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医疗文书规范也是医疗技术
点击率: 发布时间:2019-08-29 信息来源:中国整形美容协会

谈到医疗纠纷的防范,如果说医疗整形美容技术的改进和提高是必须的话,那么,承载这些技术并展示这些技术的医疗文书也是必要的,技术与文书,正如人之身体与衣服,身体的美丽要通过得当、合体的衣着来展示,而合体得当的衣着只有穿在美丽的身体之上,才能展示出一个人整体的美来,这个人也才是完整的社会人。这两者,须臾不可偏颇,缺一不可。
    然而,我们的医疗整形美容机构往往只注重技术本身,而忽略了记录并向外界展示技术完整性、适当性的医疗文书,从而在医疗纠纷来临之时,造成机构不可逆转的风险,或者直接败诉。
    反过来,医疗文书之所以重要,还体现在,它本身就是医疗技术本身,我们在规范医疗文书完整、客观、全面书写的同时,也是对技术本身的促进和提高。
    所以,本文提出一个观点,即:文书即医疗技术本身,文书规范是医疗技术不可或缺的一部分。


医疗纠纷,机构错在哪里?

案例:2008年,顾客王某到某医疗美容机构就诊,术前诊断为:外切眼袋术后、假体隆下颌术后。另诊断:下睑框格凹陷,泪沟明显,外眼角粘膜粘连严重,上眼睑凹陷,下颌形态欠佳。经医患双方协商同意,于当年8月的一天在该机构为顾客王某行以下五项手术:1、上睑填充脂肪;2、重睑修复;3、松解外眦粘膜粘连;4、外切眼袋修复;5、假体隆下颌修复。术后,顾客对该系列手术效果不满意,遂诉诸法院,要求巨额赔偿。
    当然,对于赔偿而言,国家法律是有明确规定的,赔偿项目和标准都有明确规定,不会任由顾客狮子大开口。然而,我们探讨的是,如何让机构不要有过错,从而不赔偿,或者尽可能少的赔偿。
    那么,如何确定机构是否有过错呢?那么,有几下几个问题需要理清楚。

一、赔偿的依据是,医疗机构是否存在过错

    我国法律规定,由于过错造成他人人身财产受到损害的,应当承担民事责任。在我国侵权责任构成中,一般要有四个要件,即侵权行为、主观过错、侵害结果、侵权行为与侵害结果之间具有因果关系。
    那么,在医疗纠纷案例中,赔偿的依据是医疗机构是否存在过错,而医疗机构过错的关键点在于:医疗行为是否符合诊疗常规,如果不符合,其医疗行为与侵害结果之间是否具有因果关系。为了查清这两点,法院一般会委托专门的鉴定机构对医疗行为进行鉴定,从而认定医疗行为是否符合诊疗常规,是否符合行业规范,是否符合国家卫生部门的规章制度等。
    如果鉴定机构认为医疗机构存在不符合诊疗常规或者卫生法律法规的情形,且与损害后果存在因果关系时,医疗机构便被认定为有过错,从而要承担相应的民事责任。具体到实践中,主要是赔偿项目和数额的确定。
二、机构的过错除了查体之外,最重要的是医疗文书是否完备

    那么,鉴定机构如何认定一个医疗整形美容的行为是否有过错、是否与顾客的损害后果之间存在因果关系呢?
    鉴定机构通过以下几个方面来进行认定:1、举行听证会,听取医患双方对医疗整个过程的陈述和辩解;2、对患者的身体进行查验,看是否有损害后果,以及损害的严重程度等(如果涉及伤残,则会进行另一个独立的“伤残鉴定”);3、对医疗文书进行综合审查,通过医疗文书的记载情况来反观医生过去的诊疗行为是否存在过错。
    大家从以上可以看出,在司法实践中,不管是法官还是鉴定专家,他们判断的事实并不是当时事件发生时的客观存在的事实,而是通过一系列医疗文书、各种证据而展现出来的法律上的事实。
    正因为是法律事实,所以,在医疗纠纷案件中,其他的证据可以忽略不计,而医疗文书的记载几乎决定了一个机构的诊疗行为是否存在过错,也就是说,医疗技术是否是完善的、合适的。
    在此我们可以看到,在医疗纠纷的判定中,医疗文书具有至关重要的作用,几乎决定了机构的败诉与否。

医疗文书常见的一些缺陷——以实例为说明


一、术前检查及手术评估记录缺失
    我们再看上述案例,在上述案例中,医疗机构的病历中有术前评估一份、手术治疗知情同意书一份、手术记录单一份、术后须知一份。
    但是,上述病历中术前检查部分,仅限于外切眼袋术后、假体隆下颌术后,下睑框格凹陷,泪沟明显,外眼角粘膜粘连严重,上眼睑凹陷,下颌形态欠佳这些简单的描述。术前评估只是对一些常规体检情况进行记录。没有对专科的手术进行详细评估。
    对此,我们来看一下专家鉴定意见书中怎样描述:现有鉴定材料中未见术前检查及手术评估记录,手术记录中的术前查体仅对眼周外观等情况简单描述,未进行眼球运动等眼部功能状态的检查,亦未对其上睑状态予以必要的描述。因此,我们认为被告诊所存在术前检查不到位,病历书写不规范之医疗过失行为。
二、术前告知不充分
    本案例中,医疗机构为顾客进行了“上睑填充脂肪重睑修复”,顾客在诉讼中谈到的一个问题是“上睑填充脂肪没有效果”。大家都知道一般的脂肪填充其成活率不足40%,效果不好或者没有效果都是正常的情况,可为何正常的情况却引来医疗纠纷?
    我们再来看一下专家鉴定意见分析:“上睑填充脂肪”虽能改善大多数中、老年人上睑凹陷的问题,但该术式本身有一定操作难度,术后可因个体因素而出现包膜纤维化,瘢痕增生等情况,因此手术效果存在一定的不确定性。尤其针对本例,有过眼部手术史的疑难病例,其手术效果不一定理想。而被告诊所在“手术知情同意书”中未将上述问题予以有针对性的告知,存在明显告知缺陷,也反映出被告诊所对手术难度及术后效果预估不足,同时使顾客对手术的美化效果产生了过高的期望。
    通过专家鉴定意见的分析,我想我们的机构应该有所启示,那就是:1、在手术知情同意书中明确说明此项手术可能产生的效果;2、对于效果可能不甚理想有明确的说明。如果做到了每一项手术有针对性的告知,也就履行了充分告知的义务,同时又降低了顾客对手术的心理预期。降低了预期,也就降低了纠纷的发生率。
三、专科记录不完备,手术指征不明确
    本案例中,被告诊所还对顾客进行了“松解外眦粘膜粘连术”,鉴定意见分析中认为:“松解外眦粘膜粘连”因术前对眼球运动等情况记录不全,其手术指征是否存在目前不能明确。
    不过,因为本病例在此处术后没有明显不良后果,且顾客针对此点也没有过多纠缠,所以,专家鉴定意见对此没有过多论述。但是,给我们的启示是,如果顾客对此纠缠,那么,依据病历记载的情况来看,依旧对我们的机构可能产生不利影响和后果。

医疗文书也是医疗技术本身

    从以上现实中的《专家鉴定意见书》中可以看出,医疗行为包括纯粹的医疗技术和概括的医疗技术。纯粹的医疗技术是在纯技术的层面上对顾客进行整形美容的处理,而概括的医疗技术包括了一系列的规范性行为,即正确的诊断、充分的告知、术前术后的充分沟通、患者的知情、手术的每一个环节、术后的所有合适正确的处理等一系列行为,以及也是最重要的,在当今法制社会框架下,以上所有行为的文书记录。
    同时,完善的文书记录也代表了一个医生和机构精湛、高超、完备的医疗技术。
    本案例在法律上目前尚在进一步的诉讼当中,作为机构的律师,我们会尽一切可能性否定对我们不利的状况,但我们今天讨论的意义在于,不管这份鉴定结论是对还是错,它所给我们带来的启示。

一、没有术前检查、手术评估的记录,就等于没有进行这一项工作。
    这是法律的逻辑,没有对与错,司法实践中必须这样推理。所以,如果我们的机构能够完善病历记录,不仅进行术前检查和手术评估,而且详细记录下来,则我们在此处的医疗行为便是适当的和正确的,就没有过错。
二、没有术前详细有针对性的告知记录,就等于没有告知或者告知不充分。
    相信我们的机构在对顾客进行手术时,不止一次进行沟通和告知。整形美容不同于一般的疾病治疗,在疾病治疗过程中,病人往往处于知识的弱势地位,在医学上完全不懂,往往是医生说什么就是什么,他们能够充分理解医生所说的话已属不易,更不用说与医生的全面的交流和沟通。但在整形美容医学范畴内,往往是顾客比医生了解的更多,他们往往是走过很多家整形机构,咨询过很多人,自己都几乎成了“专家”。所以,为了说服他们进行消费,我们的工作人员会与他们进行很多交流,有时详细到每一个手术步骤,更不用说每一种术式的风险的告知了。
    但是,如果我们没有进行有针对性的告知记录,只泛泛谈一些手术风险和预后,则视为我们没有充分告知。没有告知是很明显和严重的医疗缺陷和过错。
三、专科记录和手术指征的相关记录不完善就代表医疗技术有缺陷。
    为什么要进行这项手术,是否具备手术适应症,手术的并发症有哪些,术后的效果将会如何,都是医生诊疗思路的一个说明,如果没有这些记录,那么就完全可以推理为医生的诊疗思路是混乱的、不清晰的,那么,一旦出现问题,毫无疑问会归责到医生身上。
    综上,我们可以看出,医疗文书看似只是文字的记载,但是如果我们在文字上记录了,实际上的医疗行为一般来讲就一定做到了;做到了,我们的医疗技术就是完善的、完整的、适当的。医疗文书与医疗技术是一个完整的医疗行为的两个面,医疗文书是表,医疗技术是里,表里互为因果,互为基础,互相促进,辩证统一。
    正是在这个意义上,我们说,医疗文书的规范是医疗技术不可或缺的一部分,医疗文书就是医疗技术本身。
    对于我们的机构来说,也只有将医疗文书的规范上升到医疗技术的层面上,可能才会引起机构和医务人员的足够重视,从而得以有效防范医疗纠纷的发生。(完)

 

              文/北京盈科律师事务所合伙人企业法律风险管理部主任  李岑岩

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